Il
carcinoma mammario ¨¨ il
tumore pi¨´ frequente nella popolazione femminile. Nel 2019, in base ai dati riportati dal rapporto Aiom-Airtum (Associazione Italiana di Oncologia Medica e Associazione Italiana Registri Tumori), in Italia sono state circa
53.500 le nuove diagnosi. Il 25% di questi casi si ¨¨ verificato in pre-menopausa e, in particolare, il 15% prima dei 45 anni e il 6% prima dei 40.
Perch¨¦ ¨¨ importante parlare della
preservazione della fertilit¨¤ delle giovani donne cui viene diagnosticato un tumore alla mammella? Perch¨¦ le ovaie sono dotate di un numero fisso di follicoli primordiali a riposo alla nascita, numero che costituisce la riserva ovarica. Questi follicoli vanno lentamente e naturalmente esaurendosi durante la vita riproduttiva di una donna. La
chemioterapia, per¨°, aumenta il tasso di perdita dei follicoli e, poich¨¦ le cellule germinali non possono essere rigenerate, il danno citotossico nelle ovaie ¨¨ progressivo e irreversibile.
Vediamo come ¨¨ possibile intervenire, insieme a due specialisti della
Breast Unit dell’
Ospedale Santa Maria di Bari diretta dal
dottor Stefano Rinaldi: la responsabile della Senologia Diagnostica, la
dottoressa Antonietta Ancona, e il responsabile del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, il
dottor Pasquale Totaro.
Dottoressa Ancona, quali sono le caratteristiche del carcinoma mammario nelle giovani donne?
La tipologia di tumore in queste fasce di et¨¤ ¨¨ varia, come nelle donne sopra i 45 anni, anche se a volte la
diagnosi pu¨° essere meno facile, sia per la maggior densit¨¤ della ghiandola mammaria sia per la maggior incidenza di patologia benigna in questa et¨¤.
Per il carcinoma mammario, la
sopravvivenza libera da malattia a 5 anni ¨¨ calcolata intorno all’87%, e a 10 anni all’80%.
Studi recenti hanno dimostrato che ammalarsi di carcinoma mammario prima dei 40 anni non significa avere una minor sopravvivenza o un rischio maggiore di recidiva, se la paziente ¨¨ stata sottoposta a
corrette strategie terapeutiche come da moderni protocolli. ? necessario, quindi, poter garantire a queste donne giovani una buona qualit¨¤ di vita.
In questa ottica si inserisce il problema relativo al desiderio di una possibile gravidanza.
Numerosi studi hanno dimostrato che
avere una gravidanza dopo una diagnosi di carcinoma mammario ¨¨ oggi considerato sicuro e non presenta rischi n¨¦ per la madre n¨¦ per il bambino. Tuttavia,
meno del 10% di queste pazienti ¨¨ in grado di ottenerla.
Infatti, le
terapie oncologiche a cui le donne con questa diagnosi devono sottoporsi (chemioterapia e/o terapia antiormonale), unitamente all’et¨¤ anagrafica, possono essere causa di conseguente
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Nasce, cos¨¬, l’esigenza di avviare le pazienti a un
percorso di counselling riproduttivo.
Come si svolge il percorso di counselling riproduttivo per giovani donne con diagnosi di tumore mammario, dottoressa?
La
discussione multidisciplinare del caso, cos¨¬ come avviene all’interno di una Breast Unit, riguarda non solo la malattia della paziente, ma anche la sua et¨¤, le sue condizioni generali, il vissuto e i possibili progetti futuri.
I
ginecologi specialisti in medicina della procreazione, che fanno parte di una Breast Unit, hanno approfondito lo studio degli effetti delle terapie oncologiche e, concordemente con l’oncologo, possono definire
tempi e modi delle strategie di preservazione della fertilit¨¤, nonch¨¦ la tempistica delle cure oncologiche.
Tutto questo deve essere
stabilito e condiviso con la paziente, che traccia cos¨¬, consapevolmente, le basi per il proprio futuro.
Nel
percorso di counselling riproduttivo, la presa in carico della paziente da parte di pi¨´ figure specialistiche e la possibilit¨¤ di poter progettare la vita futura costituiscono un’esperienza estremamente positiva. Le conseguenze sono una
maggior accettazione dei percorsi di cura e un minor disagio psichico, come quello depressivo, cui vanno incontro molte di queste pazienti.
Dottor Totaro, quali sono le opzioni per la preservazione della fertilit¨¤ dopo un trattamento antitumorale?
Attualmente sono disponibili varie opzioni, standard e sperimentali, per le donne con tumore della mammella interessate alla preservazione della fertilit¨¤ dopo un trattamento antitumorale. La decisione su quale o quali intraprendere per ogni singolo caso
dipende da diversi fattori:
- il tipo di tumore diagnosticato;
- il tipo di trattamento pianificato e la sua durata;
- l’et¨¤ della donna e la sua riserva ovarica;
- la disponibilit¨¤ di un partner maschile al momento della diagnosi;
- il tempo disponibile prima dell’inizio del trattamento;
- il rischio di metastasi a livello ovarico.
Le procedure di
criopreservazione degli ovociti e di
criopreservazione degli embrioni rappresentano una strategia di prevenzione importante. In alternativa, si possono prendere in considerazione la
criopreservazione del tessuto ovarico, metodica sperimentale, la
protezione farmacologica delle ovaie e la
terapia chirurgica conservativa.
In cosa consiste la criopreservazione degli ovociti, dottore?
In questa procedura
gli ovociti (gameti femminili, o cellule uovo) vengono prelevati prima dell’inizio della terapia antitumorale, con successivo congelamento. In seguito alla guarigione dalla patologia tumorale, gli stessi ovociti possono essere all’occorrenza scongelati e utilizzati per una tecnica di fecondazione “in vitro”.
E la criopreservazione degli embrioni?
In questo caso, gli ovociti vengono prelevati prima dell’inizio della terapia antitumorale e vengono
fertilizzati in vitro (con tecnica IVF), con successivo congelamento degli embrioni. In seguito alla guarigione dalla patologia tumorale, gli stessi embrioni possono essere all’occorrenza scongelati e utilizzati.
In generale, il congelamento degli ovociti o embrioni richiede
una stimolazione ovarica controllata, generalmente di 2 settimane o poco pi¨´, e una fase chirurgica di prelievo degli ovociti dall’ovaio. Esistono, tuttavia, situazioni cliniche in cui queste metodiche non sono realizzabili. In particolare, ci si pu¨° trovare di fronte a tumori ormono-dipendenti in cui la stimolazione ormonale potrebbe tradursi in un aggravamento della patologia. Ancora: la necessit¨¤ di intraprendere in tempi rapidissimi una chemio o radio-terapia potrebbe non essere compatibile con i tempi richiesti da una stimolazione ovarica.
La criopreservazione del tessuto ovarico ¨¨ un’opzione alternativa?
In caso di tumori ormono-dipendenti o di necessit¨¤ di terapia immediata, la
criopreservazione del tessuto ovarico, promettente metodica sperimentale, rappresenta un’opportunit¨¤ di preservazione della fertilit¨¤ anche nelle bambine che si devono sottoporre a trattamenti oncologici.
Questa strategia pu¨° salvare non solo la fertilit¨¤, ma anche la
funzione ormonale gonadica. Richiede, per¨°, minimo due procedure chirurgiche, una per il prelievo di tessuto ovarico, e l’altra, solo dopo la completa remissione della neoplasia, in cui i frammenti di tessuto ovarico vengono scongelati e trapiantati nella donna.
Anche la protezione farmacologica delle ovaie consente di preservare la funzione gonadica e la fertilit¨¤.
La protezione farmacologica delle ovaie mediante l’uso dell’
analogo dell’LHRH durante la chemioterapia ¨¨ la quarta interessante opzione al fine di preservare la funzione gonadica e la fertilit¨¤. Si tratta, in sostanza, di indurre uno stato prepuberale con questi farmaci, che sembra limitare i danni alle ovaie durante la chemioterapia.
Ultima opzione: la terapia chirurgica conservativa.
Gli interventi per risparmiare la fertilit¨¤ nelle donne con tumori ginecologici hanno generalmente lo scopo di salvaguardare quanto pi¨´ possibile gli organi riproduttivi, mentre allo stesso tempo devono essere radicali nel rimuovere tutto il tumore. Per alcune donne con tumori ovarici borderline o in stadio precoce, la
chirurgia conservativa o “fertility-sparing” pu¨° essere proposta in modo sicuro. Lo stadio iniziale al momento della diagnosi ¨¨ il fattore chiave per la successiva fertilit¨¤ dopo il trattamento del cancro.